INFORME DEL GABINETE DE CRISIS CORONAVIRUS 01.04.2020, 23:00 h

Hola a tod@s. Acabamos el día en los 1.384 positivos, con un mínimo descenso de ingresados en plantas, 309, lo que representa 9 menos que ayer, y también un ligero aumento de pacientes en UCI, 76 (4 más que ayer). Mantenemos pues la impresión de una FASE DE MESETA. NO CONVIENE CONFIARSE, PERO SI LOGRAMOS ALCANZAR ASÍ EL FIN DE SEMANA, CONSEGUIREMOS UN DESAHOGO IMPORTANTE. VAMOS A MANTENER EL OPTIMISMO: CON EL ENORME ESFUERZO DE TODOS, PARECE QUE CONTENEMOS LA OLEADA. Será un logro si logramos llegar al domingo con menos de 100 pacientes críticos. Así la próxima semana podrían empezar a verse los frutos de las altas de los pacientes de la semana pasada…

El día comenzó con dudas sobre la disponibilidad de materiales de protección y otros (un clásico), polémica sobre el mapa de organización de las UCIs, un destello del magnífico esfuerzo de enfermería, siguió con los problemas de gestión epidemiológica de los pacientes ingresados y finalizó con una poco optimista visión del SESPA sobre la prórroga de los MIR.

Vamos al lío:

1.-PROBLEMAS DE MATERIAL:

  1. a) MATERIAL DE PROTECCIÓN. Superados los problemas globales de falta de material, ahora el problema que se plantea es su utilización y reposición diferente en las Áreas,
  2. b) PROBLEMAS DE REPOSICIÓN. A primera hora en el Área VII se comunicó la carencia de equipos de protección, pero finalmente se comprobó que sí se disponía. Ocurrió lo mismo que ayer comentábamos para la medicación: surgieron problemas de reposición el martes por la mañana y mientras llegaban más EPIs el Servicio de Preventiva proporcionó material sustitutivo, según las guías del Ministerio. Los problemas de una reposición poco ágil dieron lugar a una percepción de falta de material. Es muy importante que los Servicios sean conscientes de las necesidades y siempre que se utilicen equipos se informe en el momento de retirarlo, no después de usarlo, para que se reponga inmediatamente. HAY MATERIAL. NO DEBEN EXISTIR PROBLEMAS DE PROTECCIÓN. En general, en lo que a los Servicios de Prevención se nos refiere, al menos en las situaciones en que han tenido que intervenir, en Áreas VII y VIII, han actuado eficazmente.
  3. c) PROBLEMAS DE ACCESIBILIDAD AL MATERIAL. Nos informan de carencias de EPIs en Atención Primaria del Área IV; en concreto del CS de La Lila. No tiene sentido. Pero aún más limitado es el uso en Atención Hospitalaria del Área V. Se nos comunican reiteradas prohibiciones para la utilización de mascarillas quirúrgicas en determinadas Áreas de trabajo. Como ejemplo: en algunas consultas, con incapacidad de mantener el metro de distancia (dermatología, vascular, hemtología…) no se proporciona mascarilla quirúrgica al paciente, y al profesional en algunas se le proporciona y en otras no. En planta, la orden habitual es pasar sin mascarilla. Se limitan las FPP2 en Microbiología, lo que parece un contrasentido. Algún profesional ha tenido que hacerse con sus propias mascarillas o comprarse una FPP2. Una vez contrastada la información, comprobamos que se identifica como causa de tales negativas a las supervisoras de Unidad, responsables de la custodia del material (que no propietarias del mismo). NO TIENE SENTIDO, YA QUE HAY MATERIAL DE PROTECCIÓN SUFICIENTE. Y COMO ES SABIDO, YA NO HAY PACIENTES “NO CONTAGIOSOS”. Como me es inverosímil la actitud de tales supervisoras, tras contactar con nuestra Asesoría, concluimos que su actitud podría vulnerar la normativa de Prevención de Riesgos por privar a un profesional del material necesario del que existe disponibilidad. Repetimos instrucciones: SI ALGUIEN SE VIERA EN ESTA SITUACIÓN; 1) IDENTIFICAR A LA PERSONA QUE NIEGA EL MATERIAL, O MEJOR A QUIEN LE DA LA ORDEN. 2) SOLICITA EL MATERIAL AL SUPERIOR O DIRECTAMANTE EN DIRECCIÓN. 3)OBTENER EVIDENCIA FÍSICA DEL MATERIAL (fotos, videos, documentos…). 4) PONEOS EN CONTACTO CON VUESTRO DELEGADO DE PREVENCIÓN; O DIRECTAMENTE CON EL SIMPA PARA CONSULTA EN ASESORÍA JURÍDICA.
  4. USO RACIONAL, NO RACIONADO, DE LAS MASCARILLAS. Al hilo de lo anterior, Uno de los debates de hoy versó sobre qué tipo de protección ofrecen las mascarillas. Ante todo, conviene no olvidar que las medidas básicas deben mantenerse SIEMPRE, higiene de manos y distancia de seguridad. Pero no siempre son suficientes ni posibles, más en personal sanitario, y ahí es donde entran la utilidad de mascarillas y resto de elementos. Respecto a las mascarillas:
  5. Las quirúrgicas protegen AL OTRO del contagio, por eso son las que preferentemente DEBE LLEVAR EL PACIENTE, positivo o dudoso, si se quiere proteger al profesional y a cualquiera que se coloque a <1m. Por epidemiología, a día de hoy, TODOS DEBEN LLEVARLA, DEBERÍA COLOCÁRSELA A LA ENTRADA. Si nos centramos sólo en la seguridad del paciente, basta con que EL PROFESIONAL LLEVE mascarilla para que el paciente esté protegido. Pero para estar protegido, el profesional además tiene que seguir manteniéndose a >1m.
  6. Como el profesional, incluso asintomático, puede representar un foco, que contagie a muchos pacientes, debe también llevar mascarilla quirúrgica cuando se acerque al paciente a <1 de un metro, para proteger al paciente. PERO PARA PROTEGERSE ÉL, NO BASTA LLEVARLA: DEBE LLEVARLA TAMBIÉN EL PACIENTE, Deberían utilizarla el paciente y el médico, con lo que queda minimizada la posibilidad de contagio en ambas direcciones. Una alternativa a esta opción de mascarilla a profesional y paciente -que es lo ideal- es la “doble mascarilla” del profesional. Es un sistema no demostrado, pero ante carencia de mascarillas habría que planteárselo por eficiencia (2 mascarillas vs 1 profesional y 1 cada paciente)
  7. En el caso del que el paciente no lleve mascarilla quirúrgica, por dificultad como en los niños muy pequeños o se tiene que intervenir sobre cavidad oral, macizo facial, etc, el profesional debe protegerse con una mascarilla FPP2. Y gafas, por supuesto.
  8. En los procedimientos que generan aerosoles, la indicada sería FPP2 o FPP3. Por las limitaciones de obtención de FPP3, se recurre a veces a reforzar colocando delante de la FPP2 una mascarilla quirúrgica superpuesta.

Como puede verse, el manejo del material es algo más difícil de protocolizar que decir “a todos sí o a todos no”. SI NECESITÁIS PROTECCIÓN PEDIDLA: NO HAY PACIENTES “NO CONTAGIOSOS”. MASCARILLA Y GUANTES MÍNIMO.

  1. e) ROPA DE TRABAJO. Ahora que está clara la disponibilidad y la necesidad de utilizar los elementos de protección, se hace más palpable otra carencia: el uniforme de trabajo, que es necesario para evitar la exposición de la ropa de calle durante la jornada laboral. En el Área VI no se proporcionan pijamas ni batas, ni calzas ni gorros desechables para las actividades que los requieran, tras reiteradas peticiones a la Dirección de Enfermería, que es la responsable de lencería en el Área. En el Área IV llevamos informando desde hace días de las restricciones tanto de pijamas en Primaria como de ropa desechable o incluso de tela en el hospital. Debería garantizarse un mínimo: disponer siempre de posibilidad de un cambio en el día, no parece razonable no poder cambiar la ropa de trabajo tras trabajar y ducharse. No es ya por evitar diseminaciones, que también: es una medida de higiene.
  2. f) VEHICULOS DE DESPLAZAMIENTO DOMICILIARIO: Tras la emisión de la contundente instrucción de la Dirección de profesionales en cuanto a la necesidad de aportar las Áreas vehículos para el trabajo a domicilio, el cumplimiento es muy diverso. La mayoría están escasos de dotación para el trabajo a desempeñar, el Área I y III constan de uno solo, el Área IV no tienen aún ninguno. En las que lo tienen, la limpieza que se garantizaba en la instrucción, corre por cuenta de los propios profesionales.

Una vez explicada todas estas carencias, una buena noticia: Se nos informa que el Ayuntamiento de Llanes proporcionará al personal del centro de salud ropa de trabajo, un circuito de lavado de la misma, y pondrá a su disposición los dos coches del Ayuntamiento para hacer los domicilios. COMO BIEN DICE UN COMPAÑERO: QUÉ BIEN EL AYUNTAMIENTO DE LLANES, QUÉ MAL LA GERENCIA DEL ÁREA VI.

  1. g) LIMPIEZA. Otra función que se muestra como indispensable. En el Área VI continúa la falta de protocolización y de formación del personal. En algunos puntos se soluciona con el voluntarismo y la entrega de las trabajadoras, y en alguno se ha reforzado tímidamente la plantilla, pero en el Hospital se siguen observando carencias.

2.- ATENCIÓN A PACIENTES CRÍTICOS. Factor limitante del éxito en las próximas dos semanas.

  1. a) ORGANIZACIÓN DEL MAPA ASISTENCIAL DE CRÍTICOS. Como ya ocurrió en su momento con el mapa asistencial de agudos, ayer se cambió repentinamente del mapa de atención a críticos a la unidad de Mieres por una ampliación de la UCI de Langreo. Se ha generado polémica porque no convence la explicación de la carencia de enfermería, ofrecida desde Servicios Centrales. No disponemos de explicación adicional y es cierto que un buen contingente de enfermeras se está derivando a los centros sociosanitarios. En todo caso la propia evolución de la pandemia va a determinar si será necesaria esta unidad o no.

La segmentación entre hospitales, unos COVID+, otros COVID-, y otros mixtos con Unidades de ambos, es más un artificio que una realidad, porque debido a la epidemiología que se ha generado, no hay ninguna seguridad sobre los “dudosos” frente a los positivos. Las Áreas donde se esperan los resultados de “dudosos”, deben mantener en tales la misma seguridad que en los positivos, y por tanto es complicado llamarlo “hospital limpio”. El gran reto será atender a los pacientes evitando al máximo la diseminación entre los circuitos, y si el diseño estructural es aceptable, de nuevo el riesgo de diseminación depende de un factor limitante: QUE NO SE CONTAGIE EL PERSONAL.

3.- TEST. Ayer el Ministerio publicó una actualización que no cambia las directrices, para realizar test, lógico si se piensa que no dispone de material alternativo, totalmente ilógico si se piensa desde el punto de vista epidemiológico.

Siguen realizándose test sólo a sintomáticos, con el mismo error de considerar a los asintomáticos no contagiosos. Mientras tanto, aquí estamos esperando, a ver si llegan los test “rápidos” y se eligen los test serológicos de anticuerpos (a ver si ambas cosas están para el viernes), mientras se sigue intentando optimizar los test de PCR versión “Made in Asturias”. Los Servicio de PRL acuden habitualmente al protocolo y solo lo solicitan a profesionales cuando son sintomáticos. Como se dijo, error mayúsculo.

También ha llegado una instrucción que establece la realización de test al alta del Hospital cuando el destino es una residencia sociosanitaria. Solamente servirá para identificar a los pacientes positivos, es imposible garantizar con un negativo que no hay contagiosidad, y tampoco se entiende porqué cuando llega al Hospital no es testado a su entrada. Tan peligroso es el contagio en una dirección como en otra.

“A falta de test, buenos son TACs (o no)”: Hoy en el HUCA la Gerencia estableció como estrategia para estratificar el riesgo y poder agrupar pacientes “casi seguro +” en la planta de “dudosos” COVID (los que están esperando a ser clasificados como COVID o no), realizar a los negativos por PCR y clínica muy sugestiva un TAC torácico obligatorio. La PCR depende de la técnica de obtención, y a veces el falso negativo en frotis puede mejorarse repitiendo la toma, realizando un aspirado traqueal o a veces recurrir al lavado broncoalveolar, todo ello prolonga el ingreso en una Unidad que se está quedando pequeña. Los problemas que se ven en esta estrategia de utilizar el TAC y que nos hacen llegar los propios profesionales son: 1) la dificultad de suplir con una técnica de imagen un diagnóstico microbiológico; 2) no hay evidencia de que vaya a proporcionar valor adicional a la clínica y la radiología; 3) genera más problemas de seguridad clínica, movilización de pacientes y radiación. Yo añadiría un cuarto, ya explicado en informes previos: la estratificación por imagen puede hacerse también con similar fiabilidad por ecografía pleuropulmonar, y ello puede hacerse en la unidad por los mismos médicos que asisten al paciente, simplemente con un equipo portátil. Me dicen desde el SESPA que este viernes llegan 3 equipos para las plantas COVID. Pues bien, en la planta de pacientes dudosos puede usarse también para minimizar riesgos.

Mientras tanto, esperamos los test “rápidos”, los antigénicos y los serológicos de anticuerpos. Estos últimos tendrán mucha utilidad en los pacientes asintomáticos, en los que han de reincorporase al trabajo y en los posibles reinfectados. Mientras tanto, tres consejos: PROTECCIÓN, PROTECCIÓN y PROTECCIÓN.

4.- LOS SERVICIOS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES. Hoy nos informan que una valoración de riesgo sobre una trabajadora madre lactante, de repente se ha convertido en una valoración de ausencia de riesgo sin más explicaciones. Criterio más evanescente no he visto nunca. Y arbitrario, habrá que investigar en qué se basa. Por otro lado, como se dijo, las indicaciones de test siguen desactualizadas. La impresión es que los criterios son diversos entre Áreas, no existen directrices ni criterios consensuados. Algo muy malo en una pandemia. No olvidemos que son los que cuidan de los trabajadores.

5.- ATENCIÓN PRIMARIA: MÉDICOS Y ENFERMERÍA, EN PRIMERA LÍNEA.

a).- LISTADOS DE PACIENTES COVID+. Cada día los profesionales de Atención Primaria deben recibir los listados de pacientes + para que puedan efectuar el seguimiento y control telefónico. Tales listados proceden de los eleborados por los Técnicos de Salud del Área o a veces del propio 112 (o de Prevención de Riesgos para profesionales). EN EL ÁREA IV NO LLEGAN TALES LISTADOS, y por tanto es imposible que los médicos puedan realizar el control telefónico de los pacientes con celeridad y eficacia.

b)- ¿Decisiones arbitrarias sobre permisos? A última hora nos informan de que la Gerencia del Área IV ha decidido no suspender los permisos de Semana Santa, impidiendo que se puedan anular los ya pedidos. No se comprende bien la decisión, va en contra de la instrucción emitida en su momento. Lo analizaremos jurídicamente, pero es extraño cuando progresivamente van a necesitarse más profesionales.

c).- PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA. Hoy nos remite un compañero el Plan de Contingencia en un CS del Área VI, en el que comprobamos con gran satisfacción que enfermería se planifica un gran trabajo, implicándose en el seguimiento y control de pacientes hasta el límite. La simbiosis es perfecta entre el personal médico y de enfermería. Nuestro más cálido reconocimiento y estuendroso aplauso para est@s compañer@s de Enfermería, que llevan codo con codo con nosotros el peso de esta guerra.

5.- PRÓRROGA AL MIR, NO GRACIAS. Este fin de semana tendrá lugar un Consejo Interterritorial “virtual”. Muchas CCAA plantearán la supresión de esta injusta medida. Hoy el SESPA me reconoce que tienen pocas esperanzas, ya que el Ministro (y en realidad su Secretario de Estado), no quiere dar su brazo a torcer. Sigue opinando que realizar la evaluación en Mayo o antes daría lugar a una diáspora. Es absolutamente injusto, insultante. CESM ya ha iniciado las medidas oportunas, sindicales y jurídicas, frente al Ministerio. Nosotros hemos hecho llegar nuestra opinión contraria a la prógrroga al SESPA y la Consejería. El SESPA sigue viéndolo muy difícil, la competencia de la evaluación y titulación es estatal. Insiste en que en caso de consumarse, buscarán todos los medios para poder paliar la situación dentro de sus competencias. Hablando en plata: estarían dispuestos a aplicar la “vía gallega”, contratar como FEAs, con sus mismos efectos económicos y reconocer los servicios prestados. Si las comunidades a favor -que son muchas- lo proponen y lo hacen, puede conseguirse que se implante a nivel nacional y que esos servicios prestados tengan valor nacional. A nivel local, pelearemos también porque sean beneficiados por la implantación inmediata de una vez de los contratos plurianuales personal eventual. PERO AUNQUE CONSEGUIR TODO ESTO ES FACTIBLE, SIGUE SIENDO INJUSTO, ES UN MAL MENOR. SEGUIMOS LUCHANDO PARA LA ELIMINACIÓN DE LA PRÓRROGA.

Hoy se comunicó que se adelanta unas semanas la graduación en la Escuela de enfermería para poder contratar a las recién graduadas. Se pregunta una compañera si se premia más a las no especialistas que a las especialistas, ya que las EIR se prorrogan. Son situaciones diferentes, ya que las estudiantes no pueden ejercer y las graduadas si, pero coincido en la sensación de abuso respecto a los residentes.

Para acabar, hoy la noticia que más me ha esperanzado es que el personal de enfermería en Atención Primaria está batallando como leones y leonas. No dudé ni por un momento de la entrega del personal de enfermería como conjunto, pero si en algún sitio pensé que podían rendir menos o sobrepasarles la situación era en Primaria. Alguién pensará que tenía prejuicios, y es posible, pero todo derivaba de mi visión de la mala organización que hasta ahora había topado, centros sin triaje en que los pacientes tenían libre acceso al médico, o agendas desproporcionadas con cargas muy inferiores. Y además, un ánimo de empoderamiento progresivo, no acorde a la laboriosidad, percibida como claramente diferente de la hospitalaria.

Pues bien, una vez más se demuestra que las ineficacias no dependen de las personas sino en la capacidad de las organizaciones para extraer lo mejor de esas personas. Y me alegro mucho, porque es una de las cuestiones que pueden definir la suficiencia o no de la nueva Atención Primaria que salga de las cenizas del mundo post-coronavirus. Si se dice adiós a la idea de que el Centro de Salud es el refugio donde se va a buscar el descanso del Guerrer@, y en cambio es un lugar donde se presta una “Atención Cercana” al paciente, y que por esa cercanía implica un esfuerzo adicional y un trabajo intenso, en unos pocos años la enfermería no solo habrá cambiado ella, sino que ella habrá cambiado la asistencia para siempre.

Bienvenidas, muy bienvenidas estas magníficas noticias desde la primerísima línea, la más cercana del frente. Un fortísimo abrazo a tod@s en Atención Primaria, nos vemos en las trincheras, ahora o después, pero avanzando. La categoría profesional la da un título y un nombramiento, son documentos, pero la humana solo la da la capacidad de trabajo y de sacrificio, son valores. Esta es la que hay que buscar y potenciar.

¡¡¡¡ÁNIMO Y ADELANTE!!!. NUNCA UNA LUCHA FUE TAN DE TODOS. SI DOS MUEVEN MAS QUE UNO, QUE NO CONSEGUIREMOS TANTOS.¡¡EL P…VIRUS NO GANARÁ AQUÍ!!

“El trabajo y la lucha llaman siempre a los mejores.” Séneca.

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