INFORME PARA GABINETE DE CRISIS CORONAVIRUS 11.04.2020, 23:00 h

Hola a tod@s. Este informe será necesariamente breve, mis compañeros de gabinete amablemente me han dejado tiempo libre el sábado para solucionar problemas personales, pero eso no puede impedir que se os informe. Sigue el aumento constante pero no exponencial de positivos, y sigue oscilando la hospitalización, hoy aumenta ligeramente la convencional manteniendo la de UCI. Acabamos el día en los 1.892 positivos, con ligero aumento de ingresados en plantas, 341 (11 más), y un caso menos en UCI, 61. En fin, lo que viene siendo una meseta.

RESISTÍS COMO JABATOS, ENHORABUENA. PERO CUIDADO: AUNQUE POR AHORA NO HAY REBROTES, EL LUNES CON LA VUELTA AL TRABAJO VOLVEREMOS A TENSIONAR LA SITUACIÓN.

El día se inició con las arbitrariedades en la gestión de los test rápidos en algún Área, que ponen de manifiesto problemas de organización poco edificantes, con la opinión de un investigador, prosiguió resolviendo un malentendido sobre la prórroga MIR en Asturias, por la tarde con el ministro filósofo nos enteramos de cosas tales como que las mascarillas en la población son “recomendables”, aprendimos entre otras cosas que la limpieza es un bien superior, que los trabajadores con riesgo mayor de contagio deberán pedir la baja y terminamos con el eterno debate acerca del desescalado del confinamiento y con la necesidad de más cobertura asistencial en algunos dispositivos COVID.

Vamos allá.

1.- LOS TEST RÁPIDOS Y SU LENTA Y A VECES ARBITRARIA INSTAURACIÓN. Los test rápidos no son la panacea: llegaron lentos, miden anticuerpos totales y por ello su mayor utilidad es en pacientes sintomáticos dudosos o con PCR negativa, carecen mucho valor epidemiológico porque en asintomáticos habrá que recurrir a la PCR. Pero como test de cribado se dijo que se utilizarían en TODO el personal sanitario, lo que es razonable.

La utilización en las Áreas para confirmar pacientes, parece que se hace bastante homogéneamente… pero el segundo supuesto, el del cribado del personal, no. Y según parece, porque las unidades adjudicadas a cada área están tan racionadas como todo en esta crisis. Este racionamiento no da lugar a problemas sólo aquí, ya dijo el Ministro que tendrían que elaborar instrucciones para «garantizar la equidad» y determinar qué personas deben ser testadas en primer lugar. Vienen de camino otros 19.200 test para Asturias… va a seguir siendo poco… Pero, lógicamente, que haya poco no significa que tenga que venir papá ministro a decirnos como gestionarlo.

Una persona ajena, pero con criterio equitativo, diría: testa primero entre tu personal a los que tienen más riesgo de exposición, seguro que ahí detectas más asintomáticos. Pues sí. Y si yo dirijo un Área comenzaría, hombre, lógicamente si hay algún sintomático o aislado por ellos, y luego el personal asintomático por Unidades, según riesgo de transmisión. Primero unidades con contacto directo con COVID+ y riesgos por aerosoles frecuentes (en orden de mayor a menor: UCI, SAMU. Urgencias Hospitalarias, SUAP, plantas COVID, plantas respiratorio-MI, circuitos respiratorios de Atención Primaria, laboratorio), seguiremos por unidades con menor riesgo de aerosolizaciones (circuitos no respiratorios de AP, plantas quirúrgicas, Radiología) y acabaríamos con los de menor riesgo (Anatomía patológica, admisiones, despachos de Dirección, mantenimiento). Y si fuera otra, en todo caso, explícito.

Todo esto a alguien que sepa de gestión le puede parecer razonable. Pues nos enteramos que en el Área VI no es así: según un protocolo no explícito, se testa por categorías (¿?) que incluye prioridad a los técnicos radiología y a los celadores. A ver: distribuir test escasos con equidad no es un problema de categoría, sino de tipo de trabajo. Que se tenga más exposición en Radiología que en Urgencias o un celador que una enfermera, a igualdad de otros factores, la verdad que es difícil de entender. Hace dos días dijimos que no se debía desproveer a nadie de un equipo de protección si lo necesita, sea la categoría que sea, pues lo mismo decimos ahora. Ante el reparto de un bien escaso, los miembros de la Unidades están expuestos de igual manera, y el primer orden es el de la Unidad, no el de la categoría, y dentro de las Unidades, las más expuestas, no las menos. Y dentro de la Unidad más expuesta, primero a los médicos porque son los más escasos y se necesita conocer su situación inmune cuanto antes para organizar el trabajo (esto con meros criterios gestores, que conste).

Y entonces, ¿qué ocurre en el Área VI? Lo más parecido a una explicación que se me ocurre es la palabra ARBITRARIEDAD. Estamos continuamente recibiendo quejas de la gestión del Área VI, y esta del test es una más. Da la impresión de un descabezamiento de facto de la Gerencia del Área, el trabajo directivo se organiza desde la Dirección de Cuidados, con las limitaciones que conlleva, la comunicación no es fluida y los profesionales no entienden los criterios. Basta repasar informes previos y topamos con cosas como la desorganización en los circuitos de atención a críticos, la falta de interés en los circuitos de limpieza, el escaso apoyo a Primaria mientras los Ayuntamientos y particulares les suministraban materiales… A ver: son tiempos difíciles, nadie dijo que la gestión fuera fácil en esta situación… pero solo hay dos salidas. Negar lo dicho aquí, alucinar una situación subjetiva y responder por la objetiva cuando acabe el estado de alarma, o entender que salir adelante es trabajo DE TODOS, rectificar y escuchar A LOS PROFESIONALES, que son los que tienen el conocimiento. Así que aviso asertivo –y puede que ya no dé tiempo a más- a los Directivos: pregunten, entre otros, a nuestros formidables delegados del Área VI. Ellos saben muy bien gestionar lo escaso con equidad en tiempos del coronavirus, lo hacen a diario con los pacientes y con el material de que disponen.

2.- OPINA LA INVESTIGACIÓN. En una entrevista al director científico del IISPA se resalta que la pandemia pone de manifiesto la necesidad de una buena investigación. Pues es posible, ser investigador en España es algo así como ser socorrista. La mayoría piensa que estás vagueando al sol, pero cuando uno se ahoga cambia la visión. Pero mientras tanto y no se ahoga nadie, ya vas bien con lo que te pagan. Cuando yo conocí el Servicio del entrevistado, por entonces puntero en el tema, gran parte de aquella investigación recaía en los becarios, muchos de ellos talluditos ya. Me impresionó la vocación científica de aquellos muchach@s, por entonces mayores que yo, brillantes… y en total precariedad. Para tener una buena investigación hay que dotarla, respetarla y pagarla. Y no olvidemos que por mucho que se diga el 90% de la actividad sanitaria está orientado a la asistencia. ¿Enseñara esto algo en este campo? Como en todo, no lo sé. Hay mucho de Unamuno aún en este campo. Nuestro mejor ánimo también a todas esas personas que disfrutan de su espíritu y su vocación investigadora, y a los que están trabajando contra reloj para mejorar la situación, en muchos campos, no solo la vacuna…, ¡fuerza y animo campeones, ojalá al salir de esta se os reconozca como merecéis! Y si de paso encontráis solución para otros males, como la soberbia o la envidia, oye, menudo favor que nos haríais a todos…

3.- PRÓRROGA MIR NO, GRACIAS. Esta tarde la CESM se hizo eco del acuerdo alcanzado en Asturias para el desarrollo de la Orden Ministerial que prorroga a los MIR, y alguien entendió que dábamos por buena la Orden. A ver: quien la da por buena (es su trabajo), es la Administración. El SESPA estaba elaborando ya las preceptivas resoluciones de desarrollo, y en ese proceso se inscribió nuestra actuación para obtener como se dijo “lo menos malo y los más razonable en ese escenario”. Otra cosa es que, por la presión judicial de la CESM, Tino rectifique y se anule la orden, con lo que ya no es necesario ponerse en ese escenario. Pero dejar que el SESPA organice la prórroga sin siquiera escucharnos porque estemos enfrascados en anular la Orden, tampoco sería lógico, hay que cubrir todos los flancos. Ayer se le trasmitió al Consejero, cara al Interterritorial del lunes, nuestra postura y es bien conocida: anulación de la orden y realización de las evaluaciones. Solo si del interterritorial no sale tal cosa, tenemos los acuerdos locales con el Servicio de Salud. No hay que dejar resquicios. “Un pequeño agujero hunde un barco”, decía Benjamín Franklin. Y no era sindicalista.

4.-  MASCARILLAS PARA TODOS. O CASI. Bueno, esta tarde el Ministro de Sanidad explicó que el lunes se vuelve a la situación previa de estado de alarma; o sea, confinamiento más moderado, con una guía de medidas y lo resumió en tres observaciones (distancia social, higiene de manos e higiene de espacios públicos) y una recomendación: uso de mascarillas en espacios públicos, sobre todo en transportes públicos y áreas frecuentadas. No graduó la fuerza de la recomendación, y eso para los aficionados a la medicina basada en la evidencia, nos priva de información. Me mosquea poderosamente que el estado vaya a repartir más de un millón en los trasportes públicos… da la impresión de que “te lo recomiendo porque moralmente no puedo obligarte porque no sé de dónde sacarlas, pero por si acaso vete poniéndote esta”… A ver, mi conclusión: TODO EL MUNDO DEBERÍA PONÉRSELA EN CUALQUIER INTERACCIÓN SOCIAL CON OTRO SER HUMANO POR AHORA. Puede que no sea muy científico, pero proteger, protege.

¿Y hay para todos? Hombre… ESCASEAN PARA LOS SANITARIOS… El Gobierno prepara una normativa para una nueva categoría de mascarillas, las “higiénicas”, un peldaño por debajo de las quirúrgicas en protección, y de las que nos enteramos que Cantabria ya empezó a repartir más de un millón entre sus habitantes. De estas “higiénicas” leo en la prensa que consisten en celulosa biodegradable y ecológica…y protegen en las situaciones de interacción habituales del estado de alarma si se respetan el resto de recomendaciones; o sea, a un metro de otra persona y si no le estornudas de frente, con esta mascarilla evitas contagiar a otro. No sé yo, me falla algo….

Por si a alguien le interesa, la única referencia científica que he obtenido sobre las mascarillas caseras y que las compara con otras, ha sido en el Journal of Medical Virology, el pasado 31 de Marzo, la única que parece proporcionar alta protección y que frena casi un 95% virus (si, poco menos que una FFP2) es la que se construye con papel de cocina (4 trozos de triple capa) y cobertura de poliéster (para los manitas, ya os veo creándolas personalizadas). Ahí lo dejo.

¿Y a nivel práctico para nosotros? Pues una enseñanza importante: NADIE QUE ACUDA A UN CENTRO SANITARIO DEBE HACERLO SIN MASCARILLA; SI NO TIENE: HAY QUE PROPORCIONARLE UNA. Y LEÍDO LO LEÍDO, MEJOR LE PONEMOS UNA QUIRÚRGICA SI TENEMOS. EXCEPTO QUE LOS PROFESIONALES LLEVEN FFP2, EN CUYO CASO SE LE PERDONA. Así que lo de las estaciones está muy bien, pero yo pondría a las FFSS en la puerta de los centros sanitarios, además de pa’ repartirlas, pa’ vigilarlas, recordad al inicio de todo, cuando desaparecieron a puñaos…

5.- LA VUELTA AL TRABAJO, Y NO DE LAS VACACIONES. LAS OTRAS MEDIDAS. Repasemos y veamos lo que de interesante nos ofrecen:

1. No perdamos de vista el mantenimiento de la distancia de riesgo (lo de “distancia social” me parece muy genérico). Como es consustancial a nuestro oficio que nos la vamos a tener que saltar en un momento u otro, PROTEGEOS SIEMPRE; Una cosa que ha de quedar clara es que SIEMPRE HEMOS DE PROTEGERNOS. Voy aponer aquí el cuadrito que me gusta tanto.

NUNCA BAJÉIS LA GUARDIA. PROTEGEOS PARA PROTEGER.

TODA INTERACCIÓN CLÍNICA ES DE RIESGO. MASCARILLA QUIRÚRGICA Y GUANTES MÍNIMO. TODO PACIENTE EN UN ACTO MÉDICO, DEBE LLEVAR MASCARILLA QUIRÚRGICA MÍNIMO. (SI NO PUEDE O SE GENERAN AEROSOLES, EL PROFESIONAL LLEVARÁ FFP2).

HAY MATERIAL SUFICIENTE; PÍDELO. EXÍGELO

1. Otro pilar en que insistió el ministro, la higiene de edificios y lugares públicos. Si hay algún sitio dónde debe ponerse en valor es en instalaciones sanitarias. Menuda perogrullada, sí, es verdad. Ya dijimos que algunas Áreas deben de tener muy oxidados estos conceptos porque no son capaces de conseguir un funcionamiento adecuado de los servicios de limpieza, y donde funcionan esencialmente se basan en su voluntarismo y su calidad humana. Me transmiten desde el Área IV que su entrega en las plantas COVID es encomiable, dejándolo todo impecable y sin descansar con el EPI puesto. No sé, quizás el secreto esté en que quienes les dirigen las valoren tanto como ellas merecen. Contaba un famoso ingeniero, que trabajo en los años 60 en Cabo Cañaveral que una vez le preguntó durante una de las interminables reuniones insomnes de la NASA a la señora la limpieza qué hacía pasando el mocho a las tres de la mañana, “ayudar a que el hombre llegue a la luna”, le respondió. Ellas también son heroínas, pero no sé si la empresa o quien les está fallando, y es importante para todos. Lo ha dicho el Ministro.

1. Una medida que me ha llamado la atención: las personas con factores de riesgo (edad, embarazo, enfermedad crónica previa) se les recomienda la BAJA LABORAL. A ver, esto me parece una medida justa para la población Y TAMBIÉN PARA LOS SANITARIOS. A ver, compañeros: si aún hay algunos a los que aún os anden mareando, el lunes otra vez a PRL. A ver cómo se interpreta lo que lo ha dicho el Ministro.
2. EL DESESCALADO, ESE PALABRO TAN BONITO. ¿Qué es eso? Hay tanta incertidumbre que hasta me han hecho llegar el borrador del BOE que explica los tiempos del desescalado. Un BOE apócrifo, claro, más falso que un virus de plástico, pero como broma tiene su gracieta. Me preguntan muchas veces en que consistirá el desescalado, como escribo este informe deben de pensar que yo sé un montón de pandemias. Vuelvo a decir que el informe es el fruto de la información de nuestros extraordinarios delegados y que yo solo recopilo y a veces comento. Tengo un buen amigo, compañero de máster hace ya doce años (¡jo, como vuela el tiempo!), al que llamo para que me desasne, y me lo explica (es un decir). Voy a resumir lo que me dice para la población y luego lo aplicamos:

1. Habrá que ir poco a poco, nunca en menos de un mes, en Sanidad 3-4
2. En dos ejes principales_
   1. De grupos de menos riesgo por contagio a más riesgo, dado por:
      1. Situación inmunológica (de ahí necesidad de testar).
      2. Condiciones previas de riesgo (edad, enfermedad).
   2. De actividades más individuales a mas masivas, de las que implican menos contacto personal a las que mas.

Por tanto, implicará un paso previo de mapeo inmunológico, en el que, según su docta opinión, vamos más retrasados que la FEVE.

PRIMER PASO. PRE-DESESCALADO. MAPEO SANITARIO POBLACIONAL; IDEALMENTE A TODOS. Algún experto plantea un “pasaporte inmunológico” pero es dudosa su utilidad salvo que sea digital, por una app, y actualizable de forma inmediata

1. Con síntomas: tratamiento y luego clasificar a inmunes.
2. Asintomáticos:
   1. Determinar contagiosos (PCR/IgM): AISLAR y luego reclasificar a inmunes.
   2. Determinar inmunes (IgG): NO RIESGO (pueden moverse libremente, pero con cuidado de no transmitir pasivamente).
   3. Determinar no inmunes (AC y PCR negativos): RIESGO (no pueden moverse tan libremente, control constante).
   4. Riesgo previo no inmunes: ALTO RIESGO (deberían seguir confinados hasta la inmunidad de grupo o mejor hasta la vacuna).

SEGUNDO PASO: REINICIO PROGRESIVO DE ACTIVIDADES:

PRIMER TIEMPO: SI EL MAPEO INMUNE ES LIMITADO:

• Iniciar Actividades no masivas; presente incorporación de inmunes, los no inmunes en segundo término, con mucho control y vigilancia activa de síntomas.
• Control de accesos al trabajo, los inmunes sin restricción, los no inmunes chequeo al entrar y test semana como mínimo.
• Control de desplazamientos largos, transportes: geolocalizados o control-test a la entrada de poblaciones.

SEGUNDO TIEMPO. MAPEO POBLACIONAL COMPLETADO. Si ya sabemos que tenemos un 60% o más de inmunidad, pueden abrirse actividades más frecuentadas, también a los inmunes, que tienen que seguir controlándose, evitando exposiciones, etc. Aún no se pueden eliminar totalmente restricciones de acceso y control de aforos.

TERCER TIEMPO. DISPONIBILIDAD DE VACUNA. En este paso, se podrían incorporar también a actividades masivas las personas con factores de riesgo previo, adecuadamente inmunizadas.

Todo este galimatías, traducido a la actividad sanitaria, yo lo veo así:

Empezaremos por testar y aislar, hasta que tengamos un mapa inmunológico.

En el primer tiempo, la limitación la marcará el seguir evitando la contagiosidad, con pacientes testados y equipos preferentemente inmunes o no inmunes muy protegidos. La actividad seguirá limitándose a lo imprescindible, aunque ya no solo por urgencia, sino por consecuencias del tiempo de retraso. Control de acceso a los centros sanitarios obligatorio.

En el segundo, asegurado un 60% de inmunes, se podrá empezar a tratar más patologías, los equipos pueden estar formados por inmunes y no inmunes, eso sí: todos siempre con medidas de protección. El control de accesos a centros sanitarios es uno de los que no se podrá relajar. Aún no se podrán abrir consultas masificadas (estoy pensando en esas salas de espera suculentas de los Centros de Salud, de Urgencias, Hospitales…). El teletrabajo, el control telefónico y el triaje previo seguirán siendo fundamentales.

En el tercero, con vacuna y tras inmunización de todo el personal, se puede reanudar la actividad normal, cuidando de no contagiar pasivamente pacientes. Se puede incorporar a los profesionales con factores de riesgo, debidamente vacunados.

COROLARIO: QUE LAS AUTORIDADES SE OLVIDEN DE PONER VELOCIDAD DE CRUCERO EN UN MES. EL REBROTE PODRÍA SER CÓSMICO.

6.- LA RESIDENCIA DE ESTUDIANTES. Así se llamaba la institución en que Dalí y Buñuel estudiaban en los años 20 del siglo pasado. Me informan de que en la homófona institución situada en Mieres, y que ahora es un dispositivo asistencial para pacientes COVID+ leves que por razón sociosanitaria no pueden realizar aislamiento en domicilio o residencia. El dispositivo carece de personal sanitario estable, y ello podría dar lugar a problemas. Su personal atiende muy bien a los ingresados desde un punto de vista hostelero, pero no olvidemos que se trata de pacientes, aunque leves, y muchos con patologías previas. Cierto que su ocupación ahora es muy baja, y solo ha dado lugar a unos pocos incidentes, pero con una capacidad de unos 115 residentes, sería prudente planificar una cobertura asistencial. Yo solo recuerdo que en las Residencias de Mayores acabó siendo necesario intervenir.

Cuando escribo estas últimas letras, se ha publicado en la página web del SIMPA un maravilloso artículo de mi compañera Rocío, que evidentemente capta muchísimo mejor que yo los sentimientos de los que están trabajando, porque está al pie del cañón desde el primer día en primerísima línea. Coincide su artículo con que observo a continuación en las redes mucho bullicio, un cierto cansancio, algo así como “estamos desfondándonos, mucho aplauso, pero, ¿y luego qué?Aahora somos héroes porque nos necesitan, pero luego, ¿qué seremos? ¿Villanos privilegiados, como algunos creyeron siempre? ¿Nos volverán a minusvalorar y tendremos que seguir peleando? ¿Después del coronavirus, los gerentevirus o algo así?” Absolutamente de acuerdo. La memoria, esa fuente de dolor que decía Cela, nos envenena con las múltiples imágenes de los que tantas veces nos negaron el pan y la sal, esas “autoridades” que nos ignoraron y ahora resulta que nos llaman héroes a todas horas. Los héroes también se sienten solos a veces y se cuestionan lo que hacen. Si arriesgar su vida y la de los suyos servirá para algo. Lo hacen porque es su instinto, instinto de ayudar al más débil… pero ¿alguien les ayudará después a ellos? Por momento, la impresión es que uno lucha solo. Pero no, el héroe nunca está solo. Además de que creo que gran parte de los que aplauden sí son honestos, porque sienten miedo y van a recordar muy bien quién se lo alivió, nunca debemos olvidar que NOS TENEMOS NOSOTROS MISMOS, UNOS A OTROS. SI LO DUDAS, LEVANTA LA CABEZA Y MIRA A TU ALREDEDOR. EL SECRETO DE QUE CONSIGAMOS EL RECONOCIMIENTO QUE MERECEMOS TRAS ESTE ESFUERZO IMPRESIONANTE VA A SER LA UNIÓN. SI APRENDEMOS ESTA LECCIÓN, LA UNIDAD, NUESTRA FUERZA SERÁ IMPRESIONANTE.

La soledad del héroe es terrible, porque no sabe si esta haciendo las cosas bien. Y no son cosas de poca enjundia, tienen mucha repercusión. Cómo son se va a entender. Yo mismo, que ni héroe ni ná, siento muchos días que este boletín ayuda poco… pero luego miro los informativos, y se me pasa.

NO ESTÁIS SOLOS. TENÉIS A LOS QUE CONFÍAN DE VERDAD EN VOSOTROS, TENÉIS A LOS QUE OS ADMIRAMOS, TENÉIS A LOS QUE OS AMAN Y NOS TENEMOS UNOS A OTROS. LUEGO TENÉIS ENFRENTE A LOS QUE MANDAN, NO SIEMPRE BIEN… PERO QUE BIEN SABEN UNIRSE. PERO NO ES POR ELLOS POR LOS QUE LUCHÁIS (…QUE SI HACE FALTA MÉDICAMENTE TAMBIÉN). EL SECRETO DEL ÉXITO EN LA POSGUERRA DEL P… VIRUS ES LA UNIÓN. NO PODRÁN NEGARNOS NADA SI PERMANECEMOS UNIDOS.

“Un verdadero soldado no lucha porque odia a lo que tiene delante, sino por que ama a lo que tiene detrás” G.K. Chesterton.